Виды страхового обеспечения по омс
Обязательное медицинское страхование
Вместе с тем в России подготовка к реализации Закона по проработанности его норм, наличие необходимых расчетов, обучению кадров, медицинской разъяснительной работе среди населения практически отсутствовали. Таким образом, получилось, что по добровольному страхованию Закон вступал в действие на один год раньше, хотя экономических условий для этого не было.
Для обеспечения гарантий прав граждан на охрану своего здоровья и получения бесплатной, качественной медицинской помощи в России была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая определила формирование бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения и должна была стать экономической основой проведения реальных реформ системы здравоохранения.
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию
С момента получения свидетельства о рождении страхованием детей занимаются родители или законные опекуны ребенка вплоть до их совершеннолетия. Также при достижении полной дееспособности меняется статус иждивенца. В таком случае молодые люди вправе сами выбрать свою страховую компанию.
№ Наименование Количество застрахованных ОМС Опыт работы Уставной капитал 1 РЕСО-МЕД 6,32 млн. с 1992 г. 150 млн. руб. 2 Согласие-М 72,2 тыс. с 1993 г. 60 млн. руб. 3 МСК-Медстрах 1,3 млн. с 1991 г. 65 млн. руб. 4 Росгосстрах-Медицина 21 млн. с 2002 г. 110 млн. руб. 5 СОГАЗ-Мед 18 млн. с 1998 г. 123 млн. руб. 6 Альфа-Страхование 10,8 млн. с 1992 г. 5 млрд. руб. 7 Ингосстрах-М 6,56 млн. с 1992 г. 172,3 млн. руб.
Обязательное медицинское страхование
Таким образом, большая нагрузка возлагается или на бюджет малообеспеченных граждан, или на бюджет государства. Первое не соответствует принципу социальной справедливости, второе же может явиться непосильной нагрузкой для государственного и муниципального бюджетов. Кроме того, увеличение нагрузки на государственный или муниципальный бюджет не соответствует задаче ОМС в России – найти дополнительные к бюджетным источникам средства.
Договор о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность территориального фонда предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном
Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивающих осуществление переданных полномочий, проводится Федеральным фондом, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, Счетной палатой Российской Федерации.
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию
- выбор медицинского учреждения;
- бесплатная медицинская помощь и медикаментозная;
- получения сведений об объеме услуг и видах;
- защита прав и интересов заявителя;
- возмещение ущерба при нанесении ущерба при оказании медпомощи;
- выбор страховщика и медицинской компании;
- оказание медицинской помощи вне очереди при наличии удостоверения, подтверждающего льготы;
- выбор врача;
- бесплатная скорая, специализированная, профилактическая помощь.
7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;
Обязательное медицинское страхование
Изучив систему и нормативно-правовую базу обязательного медицинского страхования застрахованными лицами признается граждане РФ, лица, не имеющие гражданства имеют такие же права, как и граждане и иностранные граждане постоянно проживающие, если иное не предусмотрено договором.
Так как Обязательное медицинское страхование является частью обязательного социального страхования то обязательное медицинское страхования обеспечивается всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхование в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхование.
Программы обязательного медицинского страхования
Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации размещает на своем официальном сайте в сети «Интернет» утвержденную территориальную программу ОМС в срок не позднее 14 календарных дней со дня её утверждения (ч. 12 ст. 36 Закона №326-ФЗ). Например, Территориальная программа города Москвы размещена, в частности, на сайте Департамента здравоохранения г. Москвы (http://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/%D1%82%D0%BF%202019.pdf).
- Требования к условиям оказания медицинской помощи;
- Нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
- Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;
- Нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Медицинские организации получают от СМО целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС. Оплата медицинской помощи в системе ОМС производится по тарифам, которые рассчитываются в соответствии с методикой, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и должны включать статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС. Эти тарифы устанавливаются соглашением между органом управления здравоохранением субъекта РФ, территориальным фондом, представителями СМО, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов. Кроме того, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, на организацию питания (при отсутствии организованного питания в данной медицинской организации), на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций.
В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, специализированная медицинская помощь в следующих случаях:
Что такое ОМС (обязательное медицинское страхование)
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование — платежи, которые в обязательном порядке вносят страхователи. Взносы имеют обезличенный характер, их целевое назначение – реализация права застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Для работающих – работодатели (индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.
Наряду с Федеральным фондом ОМС, в каждом субъекте РФ открыты соответствующие Территориальные фонды. Эти организации реализуют государственную политику в сфере ОМС на региональном уровне и координируют работу всех медицинских и страховых организаций субъекта РФ, входящих в систему ОМС.
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г
4. Ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальных фондах осуществляется на бумажных и (или) электронных носителях. При несоответствии сведений на бумажных носителях и сведений на электронных носителях приоритет имеют сведения на бумажных носителях.
1. Правовое положение Федерального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правительством Российской Федерации.
Финансовое право
Обязательное пенсионное страхование в Российской Федерации как один из видов обязательного социального страхования представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию гражданам заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица), получаемого ими до установления обязательного страхового обеспечения.
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
Медицинское страхование: сущность, цель и виды медицинского страхования в РФ
Медицинское страхование, цель, виды которых были рассмотрены ранее, направлены на защиту имущественных интересов лиц в случае потери трудоспособности. Но ДМС подлежат лица, у которых индивидуальные особенности здоровья отличаются от средних характеристик и вероятность наступления заболевания выше.
- инфекционные, паразитарные (кроме венерических болезней, туберкулеза и СПИДа);
- онкологические, кожные, болезни эндокринной системы;
- нарушения питания, работы нервной, мочеполовой системы;
- болезни кровеносной системы;
- глазные, заболевания уха и органов дыхания;
- травмы;
- заболевания костно-мышечной системы;
- врожденные аномалии у взрослых;
- нарушения иммунной системы;
- хромосомные нарушения;
- беременность, роды и аборты.
