Обязательное медицинское страхование работающего населения осуществляется за счет:
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование: как начисляются
Порядок выплаты страховых взносов регламентируется Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».
Оказание общедоступной медицинской помощи обязательно по федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Полный перечень страховых случаев, а также объем оказываемого медицинского обслуживания определяют:
Раздел 13 Медицинское страхование населения
В 1991 году стратегическим направлением развития отечественного здравоохранения стало принятие Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», по которому начался новый этап реформирования здравоохранения – введение обязательного медицинского страхования, направленного на обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.
В основе медицинского страхования лежит принцип — внесение регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов. В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи, страховщики, медицинские учреждения.
СРЕДСТВА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
- 1) страховых взносов на ОМС;
- 2) недоимок по взносам, налоговым платежам;
- 3) начисленных пеней и штрафов;
- 4) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами;
- 5) доходов от размещения временно свободных средств;
- 6) иных источников, предусмотренных законодательством РФ.
30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения». Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения составляет 18 864,6 руб. В конкретном субъекте РФ тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения рассчитывается как произведение указанного тарифа, коэффициента дифференциации согласно приложению к данному федеральному закону и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг, ежегодно устанавливаемого федеральным законом о бюджете ФФОМС на соответствующий финансовый год и плановый период.
Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)
Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.
Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:
Обязательное медицинское страхование — это
До 2011 г. существовала определенная модель ОМС. Однако, как показала практика, она являлась весьма неэффективной. Основной причиной этого было отсутствие надлежащих условий, в рамках которых центром системы выступали бы пациент и его нужды. До 2011 г. возможность выбрать организацию, которая осуществляет обязательное медицинское страхование в Москве или ином другом городе, была и у гражданина, и у его работодателя или исполнительного органа. На практике такое положение обусловило фактическое отстранение населения от участия в определении компании ОМС. Кроме этого, отношения внутри системы строились по специфическому принципу. В частности, поликлиники и больницы получали средства от таких организаций не в качестве компенсации расходов на проведенное лечение, а на предоставление помощи пациентам. По сути, таким образом медучреждениям выделялся определенный бюджет. Фонд обязательного медицинского страхования не оказывал стимулирующего воздействия на больницы и поликлиники. Соответственно, последние не были заинтересованы в повышении качества услуг.
Зачисление страховых взносов на ОМС в бюджет ФФОМС КБК – процедура, которую должны пройти все работодатели. Их величина зависит от режима налогообложения и вида деятельности предприятия. Кроме этого, тариф рассчитывается с учетом категории плательщика. Организация может начислять взносы по общему правилу или использовать пониженные ставки. Также имеет значение категория сотрудника, в чью пользу осуществляются выплаты.
Обязательное медицинское страхование
Так как Обязательное медицинское страхование является частью обязательного социального страхования то обязательное медицинское страхования обеспечивается всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхование в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхование.
Изучая и анализируя систему обязательного медицинского страхования объектом страхования признается страховой риск связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Исходя из системы обязательного медицинского страхования видом страхового обеспечения является оплата расходов по оказанию медицинской помощи гражданам в медицинских учреждениях. Обязательное медицинское страхование регулируется ФЗ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.
В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.
Обязательное медицинское страхование
Кроме того, из требований о безопасности услуги вытекает гражданско-правовая ответственность страховщика перед страхователем за нарушение этого требования. Само же медучреждение несет гражданско-правовую ответственность перед страховщиком в виде полного или частичного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг.
В соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утв. Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год», на данный субъект возложены функции по аккумулированию финансовых средств на обязательное медицинское страхование, финансированию обязательного медицинского страхования, накоплению финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования, разработке правил обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории, проведению контроля над рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, и т.д.
Обязательное медицинское страхование
При обоснованной нехватке у страховой организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным ТФОМС обязан предоставить ей субвенцию. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств, поступающих на финансирование ОМС, фонд взыскивает с нее штрафы и применяет иные санкции, установленные в договоре, а также в действующем законодательстве.
В ряде регионов России ОМС полностью отсутствует. В этих субъектах РФ существующее законодательство выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранения, напрямую финансируя лечебные учреждения.
Медицинское страхование
В течение срока действия договора ДМС страхователь может вносить в него изменения (например, расширить гарантируемый перечень медицинских услуг или повысить уровень страхового обеспечения) путем заключения дополнительного соглашения к договору страхования и уплаты дополнительного страхового взноса.
Страховые медицинские организации получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в соответствии с возрастно-половой структурой и количеством застрахованного ими контингента и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых населению лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими государственную лицензию и аккредитацию. При отсутствии на данной территории СМО их функции могут осуществлять филиалы ТФОМС.
ЛЕКЦИЯ № 11Медицинское страхование
При обращении к страховщику на предмет заключения договора медицинского страхования страхователь пишет заявление. Страховая сумма выбирается в соответствии со страной назначения и классифицируется в зависимости от необходимости минимального покрытия. Страховщик прилагает к договору памятку, в которой написана инструкция что и как надо делать при наступлении страхового случая, когда и куда заявить о нем, какие документы представить и т. д. В инструкции также указаны случаи, при возникновении которых страховая защита не предоставляется (например, употребление алкоголя или наркотиков, участие в драках, митингах, шествиях, производство самострелов, самоубийство). Для того чтобы не возникли проблемы с медицинской страховкой в чужой стране, ее обладатель должен четко следовать инструкции.
Решение об отмене приостановления действия лицензии принимается Федеральной службой страхового надзора при представлении страховой медицинской организацией отчета об устранении нарушений, ставших причиной приостановления действия лицензии, а в необходимых случаях – по результатам проверки деятельности страховой медицинской организации.
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г
5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.
1. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
